Deklaracja dla opiekuna prawnego/rodzica:
Ja niżej podpisany/a
………………….………………………………………….. legitymujący/a się dowodem tożsamości ……………….…………………………… wyrażam zgodę na poddanie się mojego dziecka ……………………………….………………. legitymującego się dowodem …………….………………… zabiegowi kolczykowania ciała.
……………… ………………………………… …………………………………….
(data) (podpis) (telefon)